如何有效控制田野里的“杂草”？——再次解读自体造血干细胞移植

编者荐语：

*【大剂量美法仑预处理】的自体移植过程，可以用“田野除草”来解释~ 

* 临床上，无论高危还是标危患者，只要适宜移植，均推荐一线诱导治疗后序贯自体移植；并且高危患者推荐序贯二次移植。

一些骨髓瘤患者没有看明白下面的图片，他们疑惑不解：以美法仑为基础的联合化疗，临床效果会不会更佳？这种解读属于误读，理论上也是不合理的。我们知道，美法仑联合醋酸泼尼松（MP方案）深度缓解率低，总体有效率不高，已经极少单独应用于多发性骨髓瘤的治疗，多数情况下是和其他药物联合应用，如VMP方案（硼替佐米联合美法仑、醋酸泼尼松）、DVMP方案（达雷妥尤单抗联合硼替佐米、美法仑、醋酸泼尼松）等。

事实上，这里的“美法仑”是自体造血干细胞移植中的“大剂量美法仑预处理”，不仅仅是一次单纯的“超大剂量化疗”，还要联合自体造血干细胞回输。我曾经向骨髓瘤患者用“田野除草”来解释自体移植的过程及重要性：

⑴田野里长了太多的杂草（骨髓瘤发病），影响了农作物的正常成长，我们多半情况下选择打药除草（诱导化疗），这样做，我们能短时间内控制杂草生长（控制病情进展）。

⑵在合理的时机，我们将田野里的农作物种子小心收集起来（干细胞动员采集）。但是，如果收集不到高质量的种子（采干失败），就没法进行后面的彻底清除杂草策略（自体移植）。

⑶有了高质量的农作物种子，我们在选择一个合适的日子（排除移植禁忌），应用“犁地联合大剂量打药”的方式（相当于大剂量美法仑预处理）将田野里的一切植物（农作物和杂草）全部除掉，然后播种（干细胞回输）——这样做的除草效果，理论上优于单纯打药除草。

⑷在种子发芽之前的一段时间，田野里一片荒凉，我们要细心呵护，合理的施肥、浇水（移植中的支持治疗），将有助于保证种子如期发芽（骨髓造血重建）。

⑸随着种子发芽，田野再次焕发出勃勃生机，但并不意味着田野不再生长杂草（复发进展），所以，我们还要定时去巡视（规范化复诊），适时用点药（维持治疗），延缓杂草的死灰复燃。

请注意：步骤⑶中的“犁地联合大剂量打药”后再播种，实际上不仅仅是用大剂量“药”除草，更是对田地的一次改良（免疫重建），这样更有利于农作物的茁壮成长。所以，我在《新药时代，自体移植是“锦上添花”还是“画蛇添足”？》中提到：···自体移植，还是一次效价比最高的免疫治疗···多发性骨髓瘤患者完成自体移植后三个月内···是骨髓瘤患者免疫重建的关键时期，是患者骨髓微环境发生“再改造”的关键时期···。

当然，一些杂草很顽固（恶性度高，推荐阅读《骨髓瘤那些事｜“治愈”和骨髓瘤细胞生物学特性之间的恩恩怨怨，我们应该怎么做？》），即便采取上述策略，也会短期内再次快速长出来（早期侵袭性复发进展）。相对于单纯“打药”除草，彻底除草策略（自体移植）有更高的概率实现长时间抑制杂草生长。所谓“彻底”是相对的，我们目前还做不到真正的斩草除根（彻底治愈）。

基于以上这种非常“不贴切”的解读，临床上，无论高危患者还是标危患者，只要患者适宜移植，不存在移植禁忌，我们均推荐采取一线诱导治疗后序贯自体移植的策略，高危患者推荐序贯二次移植策略。到目前为止，任何新药的联合治疗或新型治疗均无法撼动自体移植的地位、不可取代自体移植的作用。

郑重提示：

（1）本微信公众号中的文章完全是个人原创（杜撰）的“科普”，一些观点非常业余、片面、还有可能已经过时，难免偏颇甚至错误，仅供参考，不宜过度引申解读，不可作为诊疗疾病的依据。

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